Sở Y tế tỉnh Kon Tum

https://www.syt.kontum.gov.vn

Chuẩn bị ứng phó với đại dịch COVID-19 tại một Trung tâm y học hàn lâm

Đại dịch toàn cầu Covid-19 do virus SARS-CoV-2 có khả năng gây nên hội chứng suy hô hấp cấp nặng và có thể gây tử vong. Những báo cáo đầu tiên từ các điểm nóng của căn bệnh này như Trung Quốc và Ý cho biết khoảng 15% người bệnh nhiễm này có thể có biểu hiện viêm phổi cần phải nằm viện và 5-6% cần được điều trị hồi sức tích cực.
Khả năng lan truyền mạnh của virus này trong cộng đồng đã đem đến, như chúng ta đã biết, một gánh nặng như thế nào đối với công tác y tế, đặc biệt là những nguồn lực chăm sóc cấp cứu, bao gồm giường bệnh, đồ bảo hộ cá nhân và máy thở. Một vấn đề đáng ngại không kém là sự thiếu hụt nhân viên y tế lành nghề, nhất là trong lĩnh vực hồi sức tích cực, khi mà nhiều nhân viên y tế cũng sẽ bị nhiễm và bị cách ly điều trị ngay tại bệnh viện.
Trước nhu cầu cần phải vào viện gia tăng khi bệnh nhiễm lan rộng, các trung tâm y tế tại Mỹ đều đã phải nhanh chóng vạch ra nhiều kịch bản ứng phó; đồng thời các bệnh viện cũng cần có những hướng dẫn chuẩn cũng như đào tạo huấn luyện giúp nhân viên y tế ít bị phơi nhiễm và duy trì hoạt động chăm sóc của mình, nhằm giảm thiểu tử vong do COVID-19 bằng thực hành chăm sóc chuẩn mặc dù có tăng gánh nặng công tác chăm sóc. Sau đây là kế hoạch ứng phó của bệnh viện Temple University Hospital, Philadelphia, Bang Pennsylvania trong nổ lực làm giảm lây truyền COVID-19 cho người bệnh, người đến thăm và các nhân viên chăm sóc chủ lực thông qua việc phát hiện sớm, cách ly và phân luồng điều trị.

Kế hoạch nhân lực & huấn luyện đào tạo
          Bệnh viện Temple University Hospital là một Viện y học hàn lâm - 722 giường bệnh tại Bắc Philadelphia, với 50 giường bệnh hồi sức tích cực sẳn sàng phục vụ và công suất sử dụng giường bệnh hồi sức này lên đến 80-90% trong tình hình bình thường lâu nay.
          Huấn luyện nhân viên về các biện pháp an toàn đã được khởi động ngay sau khi vụ dịch xảy ra. Bệnh viện chỉ định hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn chịu trách nhiệm hoàn thiện các hướng dẫn về đồ bảo hộ và huấn luyện trực tiếp nhân viên y tế cách mặc và cởi đồ bảo hộ an toàn; đồng thời đưa ra các mô hình giả định để thực hiện thành thục hồi sức tim phổi nâng cao nhanh chóng làm quen với cách mang đồ bảo hộ tốn nhiều thời gian này.
          Tất cả nhân viên đều phải thực hiện khai báo y tế qua ứng dụng điện tử và lấy thân nhiệt trước và sau mỗi ca làm việc. Giao ban khoa trực tuyến hàng ngày để duy trì thông tin nhất quán đối với các nhân viên có liên quan trong ngày. Cập nhật thông tin hàng ngày bao gồm những hướng dẫn mới, những diễn biến mới.

Giám sát phân loại đầu tiên
          Dựa trên kinh nghiệm thực tiễn từ Vũ Hán – Trung Quốc, bệnh viện đưa vào ứng dụng một hướng dẫn giám sát nhằm phân loại người bệnh thành nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao dựa vào tiền sử phơi nhiễm và dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng. Mục đích của phân tầng nguy cơ này là giúp nhận diện người bệnh có nguy cơ bệnh cao nhằm giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm. Những người được xem là có nguy cơ thấp khi họ vào viện với các tiền triệu nhiễm siêu vi không có sốt và / hoặc là viêm phổi thùy một bên ít hơn 5 ngày từ khi phát triệu chứng. Nhóm nguy cơ trung bình bao gồm các tiền triệu nhiễm siêu vi có sốt, giảm oxy máu và viêm phổi thùy đã trên 5 ngày từ khi có triệu chứng bệnh. Nhóm nguy cơ cao bao gồm những đi về từ các nước có dịch, các nơi trong nước đã có dịch lây trong cộng đồng, những người có tiếp xúc trực tiếp với người bệnh được biết là COVID-19, những nhân viên y tế bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới chưa rõ được nguyên nhân hoặc những người bị viêm phổi lan tỏa có thiếu oxy máu chưa tìm ra được nguyên nhân. Khi mà bệnh nhiễm đã lan rộng trong cộng đồng, hướng dẫn này của bệnh viện cũng thay đổi và chỉ bao gồm triệu chứng lâm sàng cơ năng và thực thể và các dấu hiệu x-quang.
          Đối với người bệnh nội trú, bất kỳ báo cáo nào về tiền triệu nhiễm siêu vi, thay đổi về nhu cầu oxy hoặc kết quả hình ảnh học nghi nhiễm siêu vi đều được xem như những tiêu chí đưa vào theo dõi giám sát bệnh. Tất cả mọi biến đổi hay ngưng tim có nghi về COVID-19 đều phải được chuyển ngay đến khoa chăm sóc COVID-19 để theo dõi nhằm trành lây lan trong bệnh viện không chuyên biệt về COVID-19.
          Lúc đầu, tất cả những xét nghiệm SARS-CoV-2 đều được chuyển đến một đơn vị chẩn đoán ngoài bệnh viện, thường chỉ trả kết quả sau 4-5 ngày. Điều này đưa đến hậu quả là việc sử dụng đồ bảo hộ không hợp lý, kéo dài thời gian ra viện của người bệnh không bị COVID-19 và sau cùng làm tăng số liệu điều tra của bệnh viện. Về sau này bệnh viện triển khai được việc xét nghiệm tại chổ với kết quả được cho sau 5-10 giờ. Khi xét nghiệm nhanh chóng có kết quả, việc sàng lọc bệnh thường hiệu quả hơn và cho người bệnh ra viện (cách ly) thích hợp hơn (Bảng 1).

Bảng 1. Hướng dẫn phân giai đoạn nặng COVID-19
Giai đoạn Nhiễm COVID-19 Mức độ triệu chứng Mô tả triệu chứng Sàng lọc
Triệu chứng XQ / CT Hỗ trợ hô hấp Hỗ trợ tuần hoàn
0 + Không có Không Bình thường Không Không Về nhà
1 + Nhẹ N0max<38,30C, đau họng, nghẹt mũi, ho, tức ngực, đau cơ, mỏi mệt, tiêu chảy Không Oxy mũi < 3 lít khi nghỉ Không Về nhà
2 + Trung bình Gđoạn 1 + khó thở, NT 22-24 l/ph,M<110 l/ph N0max<38,30C GGO hoặc đông đặc thùy ngoại vi Oxy mũi > 4 lít khi nghỉ Không Đơn vị điều trị COVID-19, tầng trệt
3 + Nặng Giai đoạn 1 + N0max<38,30C, NT > 25 l/ph, M > 110 l/ph GGO hoặc đông đặc nhiều thùy O2>40% HFNT, BPAP Một thuốc vận mạch ICU COVID-19
4 + Rất nặng Giai đoạn 1 và / hoặc bệnh não, hạ huyết áp, HATT<90mmHg Thâm nhiễm lan tỏa giống ARDS Thở mày ECMO Hai vận mạch hoặc hơn ICU COVID-19
Ghi chú: ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) = Hội chứng suy hô hấp cấp; BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) = Thông khí áp lực dương hai mức; ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) = Tạo oxy qua màng ngoài cơ thể ; GGO (Ground-Glass Opacities) = hình mờ dạng kính vỡ; HFNT (High Flow Nasal Therapy) = Thở oxy qua mũi lưu lượng cao; HATT = Huyết áp tâm thu; ICU (Intensive Care Unit) = Đơn vị Hồi sức tích cực.
Các đơn vị điều trị
          Cách ly những người nghi ngờ bị COVID-19, sơ suất lây nhiễm cho nhân viên y tế và cách ly tuyệt đối những người bệnh nặng do COVID-19 là thách thức rất lớn. Trong khi chờ đợi vaccin, vô hiệu hóa COVID-19 chỉ có thể làm thông qua những thực hành giãn cách. Trong cơ sở điều trị này, những nổ lực như vậy được thực hiện thông qua việc tạm thời chỉ định một vài đơn vị / khoa điều trị phân tầng theo các thông số sau đây: COVID-19 dương tính hay âm tính, khả năng bị bệnh nhiễm COVID-19 của những người chờ kết quả xét nghiệm và tất cả những thông số lâm sàng truyền thống khác của bệnh.
          Bệnh viện xác định cần có ba đơn nguyên điều trị. Đầu tiên là một đơn vị biệt lập với khối nhà chính của bệnh viện. Đơn nguyên có hai tầng và có tổng cộng 14 giường bệnh nội và ngoại cùng với 10 giường hồi sức cho mỗi tầng. Tất cả những giường bệnh nội – ngoại đều có thể biến đổi được thành giường hồi sức khi cần thiết. Đơn nguyên được dành cho những người bệnh có nguy cơ COVID-19 trung bình và cao và chủ yếu được các nhân viên y tế chuyên khoa bệnh phổi chăm sóc.
          Đơn nguyên thứ hai dành cho những người có nguy cơ COVID-19 thấp. Đơn vị 100 giường bệnh này do chuyên khoa nội đảm trách. Do nhu cầu điều trị gia tăng, bệnh viện đã biến đổi tất cả các tầng của đơn nguyên này thành đơn vị điều trị nội – ngoại COVID-19. Bệnh viện cũng đã thu xếp thêm giường ở hành lang và cả khu vực phòng mổ, khi cần. Khối nhà này lúc đó có thể chứa đến 250 giường bệnh. Một khi người bệnh đã được loại trừ nhiễm SARS-CoV-2, họ được chuyển về các khoa nội – ngoại tổng hợp hoặc ra viện.
          Do nhu cầu chụp CT rất lớn trong việc lượng giá ca bệnh COVID-19, bệnh viện dành riêng một máy CT scanner trong khối nhà nói trên. Điều này giúp cho người bệnh và nhân viên không bị lây nhiễm. Nhân viên của đơn vị chẩn đoán hình ảnh này được hướng dẫn mặc đồ bảo hộ rất cẩn thận cùng các công việc vệ sinh khử khuẩn thiết bị, Bệnh viện cũng đưa ra các biện pháp nhằm giảm tần suất tiếp xúc trực tiếp không cần thiết giữa người bệnh và nhân viên. Việc lấy máu xét nghiệm và x-quang tại giường không được khuyến khích ở những người bệnh lâm sàng ổn định.
          Cuối cùng là một đơn vị hoạt động như một đơn vị sàng lọc COVID-19 ngoại trú. Những người bệnh ngoại trú trước tiên được phỏng vấn qua điện thoại với bảng câu hỏi triệu chứng COVID-19. Mọi người bệnh nghi ngờ bị COVID-19 sẽ được hướng dẫn chuyển vào đơn vị sàng lọc COVID-19. Thêm vào đó, tất cả người bệnh được sàng lọc tại khoa cấp cứu với các triệu chứng nhẹ nghi bị COVID-19 cũng được chuyển đến đơn vị này qua một lối đi riêng biệt với lối đi chính của bệnh viện.
Kế hoạch ứng phó
          Nếu lượng người bệnh nội trú vượt quá sức chứa hiện có của cơ sở, những đơn vị dự trữ cần được chỉ định ngay. Bệnh viện có thể sắp xếp thêm được những phòng có thể có 27 giường hồi sức. Những buồng bệnh này nằm trong khối nhà đơn nguyên dành cho người nguy cơ trung bình và cao, tại phòng mổ, đơn vị hồi tỉnh và ICU phẫu thuật thần kinh.
          Bệnh viện huy động máy thở từ các bệnh viện vệ tinh nhỏ của bệnh viện Temple. Do các thủ thuật không cấp cứu đã bị đình chỉ, bệnh viện có thể sắp đặt lại các máy thở từ các phòng mổ của các bệnh viện vệ tinh này. Một vài cơ sở điều trị bệnh mãn tính, viện dưỡng lão cũng có thể cung cấp thêm máy thở.
          Để dự phòng thiếu nhân viên y tế trong bối cảnh nhân viên y tế bị nhiễm bệnh là khó tránh khỏi, các nhân viên phục vụ tại các khoa nội trú không cấp thiết được động viên ở nhà để dự phòng cho tình trạng thiếu hụt nhân viên y tế. Một vài kế hoạch đột xuất có thể được đưa ra để sử dụng nhân viên y tế các khoa khác trong trường hợp thiếu hụt nghiêm trọng. Bệnh viện triển khai làm ca kíp với chỉ vài đội làm chung với nhau và có sự yểm trợ từ xa. Chiến lược này giúp giảm thiểu phơi nhiễm nhân viên y tế và giảm sử dụng đồ bảo hộ. Các thủ thuật không cấp cứu được tạm dừng để hạn chế vào viện và làm trống khu vực phòng mổ và ICU.
          Do nguy cơ rất cao lây nhiễm của các thành viên trong gia đình và những người đến thăm, một chính sách không người thăm được triển khai tại bệnh viện. Tuy nhiên, để giúp gia điình cập nhật thông tin, điều dưỡng và bác sỹ phải bỏ chút thời gian thông báo cho người nhà. Chúng tôi đã phân công bác sỹ chuyên trách việc cập nhật thông tin. Những máy tính bảng giúp hỏi thăm qua mạng sẽ rất hữu ích và là mục tiêu mà bệnh viện hướng đến.
          Duy trì sĩ số đồ bảo hộ cũng là một ưu tiên hàng đầu của bệnh viện. Nhân viên trong đơn vị COCID-19 được nhận một N95 và một khẩu trang y tế mỗi ca trực. Họ cũng nhận được một mặt nạ phòng hộ có thể tái sử dụng nếu làm đúng hướng dẫn sử dụng. Mỗi đơn vị điều dưỡng đều có một hộp khử khuẩn bằng tia cực tím cho các vật dụng rắn ví dụ như điện thoại, kính đeo mắt và viết.
Quy trình nhập viện
          Bệnh viện tạo lập một quy trình nhập viện đối với COVID-19 bao gồm các biện pháp cách ly an toàn, quy trình lấy mẫu, làm chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm khác. Một khi đã vào viện, người bệnh phải duy trì cách ly theo đường giọt bắn / không khí và tiếp xúc cho đến khi nhiễm SARS-CoV-2 được loại trừ hoặc tìm ra một chẩn đoán khác. Những người bệnh có nguy cơ cao phải được duy trì cách ly theo đường không khí, trong khi những người nguy cơ trung bình và thấp có hình ảnh CT bất thường có thể duy trì cách ly theo đường giọt bắn. Nếu họ có tét SARS-CoV-2 dương tính, người bệnh phải được cách ly theo đường không khí và đường tiếp xúc cho đến khi lâm sàng cải thiện và kết quả PCR SARS-CoV-2 trở nên âm tính. Nếu triệu chứng của người bệnh đã đỡ mà tét PCR vẫn còn dương tính, họ được cho ra viện cách ly tại nhà với kiểm tra hàng ngày bằng telemedicine. Cách ly tại nhà của người bệnh được kéo dài cho đến khi PCR âm tính.
Xuất viện
          Trong bối cảnh có dịch trong cộng đồng, theo dõi sau khi xuất viện trở nên một biện pháp quan trọng để làm giảm nhẹ đại dịch. Hầu hết những người bệnh vào bệnh viện này không cần phải điều trị nội trú lâu dài sau khi đã làm tét chẩn đoán. Do vậy, những người bệnh này phải được tự cách ly tại nhà và chờ đợi kết quả xét nghiệm của họ. Những người bệnh này đương nhiên là phải đủ khả năng trả lời điện thoại theo dõi bệnh và cơ sở hạ tầng ở nhà đủ điều kiện ứng phó trong trường hợp triệu chứng bệnh xấu đi. Những thông tin hướng dẫn được viết sẳn trong kế hoạch ứng phó phải được cung cấp cho người bệnh bằng ngôn ngữ thích hợp đối với họ. Trách nhiệm thông báo kết quả tét âm tính hay dương tính là của phòng labo vi sinh bệnh viện và buộc phải báo cáo cho sở y tế bang.
          Việc đáp ứng nhu cầu xét nghiệm còn hạn chế nên bệnh viện thường không xét nghiệm lại người bệnh sau ra viện. Bệnh viện làm việc với những người quản lý ca bệnh tại nhà và các người làm công tác xã hội để đảm bảo là mỗi người bệnh xuất viện có thể tự cách ly trong một buồng cách biệt với thành viên khác trong gia đinh hoặc người bạn cùng phòng. Người bệnh được yêu cầu luôn mang khẩu trang sau khi ra viện. Thêm vào đó, khi ra viện, người bệnh cũng được cung ứng các hỗ trợ xã hội theo nhu cầu như là thực phẩm, nơi ở và nhu yếu phẩm hàng ngày, kết hợp với sở y tế.
          Khi ra viện, những người bệnh dương tính với COVID-19 được cung cấp một cổng thông tin trực tuyến và họ cần phải đăng nhập hàng ngày để thông báo về triệu chứng của mình. Thêm vào đó, người bệnh được đòi hỏi cách ly bắt buộc thêm 14 ngày sau khi ra viện. Những triệu chứng mà người bệnh thông báo trực tuyến hàng ngày được một bác sỹ chuyên theo dõi. Mọi diễn biến lâm sàng xấu đi đều nhanh chóng được bác sỹ xử lý.
          Nếu người bệnh tiếp tục cải thiện, cuộc gọi hỏi thăm theo dõi được thực hiện trong vòng 48 giờ sau khi xuất viện. Theo dõi người bệnh ngoại trú được thực hiện với khoảng cách 1 tuần, 2 tuần và 1 tháng kể từ ngày ra viện. Tùy ca bệnh, có thể cần làm thêm xét nghiệm chức năng gan, thận, PCR đàm và phân, chẩn đoán hình ảnh và chức năng phổi. Gọi điện theo dõi cuộc được thực hiện sau 3 và 6 tháng kể từ ngày ra viện.

Chăm sóc người bệnh ngoại trú
          Ở trung tâm hô hấp của viện Temple, bệnh viện đã khám cho 33.000 lượt khám, làm 7.000 lượt đo chức năng hô hấp, 2.500 lượt khảo sát giấc ngủ mỗi năm. Bệnh viện đã thay những cuộc khám theo lịch hẹn sang hình thức telemedicine. Tất cả những tét / kỹ thuật – thủ thuật không khẩn cấp đều bị hủy bỏ.
Khám bệnh trực tuyến (telemedicine) tạo điều kiện giải bài toán thực hành cho phép lượng giá các triệu chứng theo dõi người bệnh ngoại trú đã xác định trong khi vẫn để những người còn khỏe tránh xa những nguy cơ nhiễm bệnh không đáng có. Nhân viên sẽ gọi điện cho người bệnh để đặt lịch hẹn khám trực tuyến. Lúc này, tất cả người bệnh đều được hỏi bộ câu hỏi sàng lọc nguy cơ mắc COVID-19. Tất cả các cuộc điện đều được ghi chép vào hồ sơ bệnh lý, không khác gì thăm bệnh trực tiếp. Đội ngũ tin học của chúng tôi đã phát tiển một ứng dụng trên web khá đơn giản giúp phát hiện triệu chứng của người bệnh, nhân viên và người nhà.
Kết luận
          Đại dịch COVID-19 đã đòi hỏi một sự tái cấu trúc chăm sóc y tế khá khẩn cấp. Chủ yếu đó là một lời kêu gọi thay đổi để đạt được những nguyên tắc sau đây: sớm nhận diện và sàng lọc phân luồng người bệnh nghi ngờ COVID-19, tối ưu hóa và tái sắp xếp những hoạt động của Bệnh viện nhằm đáp ứng nhu cầu ứng phó với đại dịch hiện có, giảm nhẹ lan truyền virus trên toàn cầu và phòng tránh phơi nhiễm quá mức đối với người bệnh đã bị tổn thương miễn dịch. Tất cả các cơ sở điều trị đều phải có hướng dẫn và giải pháp để làm giảm nhẹ sự lây truyền virus SARS-CoV-2 mới này trong khi vẫn phải sử dụng các nguồn lực một cách thích hợp. Biết rằng không phải tất cả các viện đều có khả năng hay nguồn lực giống nhau, nhưng mọi cơ sở điều trị cấp thiết cần chuẩn bị một kế hoạch hành động để ứng phó với đại dịch. Hy vọng cách làm trên đây là lưu đồ tham khảo để các viện khác trên Hiệp chủng quốc Hoa Kỳ có thể đương đầu tốt nhất với nạn dịch này./.
 
Phạm Bá Đà lược dịch
Nguồn: “Mobilization and Preparation of a Large Urban Academic Center during the COVID-19 Pandemic”.
Junad M. Chowdhury, Maulin Patel, Matthew Zheng, Osheen Abramian, and Gerard J. Criner Division of Thoracic Medicine and Surgery, Temple University Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
Ann Am Thorac Soc Vol 17, No 8, pp 922–925, Aug 2020
 
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây